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最終更新日:2012年2月8日

申請書ダウンロード 下水道関係

ダウンロードできる申請書等

手順

  1. 下記ダウンロードコーナーから必要な書式のファイル名を右クリックし、対象をファイルに保存します。
  2. PDFファイルの場合、保存したファイルを印刷して、必要事項を記入します。

ダウンロード

排水設備関係書式

共通様式
排水設備(等)工事計画確認(承認)申請書 sinsei(PDF:48KB)
排水設備(等)工事完成届 kansei(PDF:5KB)
下水道等使用開始(休止・廃止・再開)届 kaisi(PDF:5KB)
エクセル用各書式

excel01(エクセル:128KB)

※ 排水設備申請時の土地の登記事項証明書添付が必要となる場合

  1. 公共下水道・特定環境保全公共下水道
    ・受益者負担金(分担金)が未賦課の場合
    ・借地等の場合
  2. 農業集落排水
    ・受益者分担金が未賦課の場合

※個別排水については原則として添付の必要はありません。
※区域外流入許可を受けている場合は必要ありません。
※建物所有者と土地所有者が違う場合は土地の登記事項証明書の添付の有無に関係なく、必ず承諾を得てください。 

公共下水道・農業集落排水事業

公共(汚水)ます設置申請書 (公共下水道用) masu_kou(PDF:32KB)
公共(汚水)ます設置申請書 (農業集落排水用) masu_nou(PDF:32KB)
エクセル用各書式 masu(エクセル:41KB)
個別処理浄化槽事業
個別処理浄化槽設置申請書 kohai01(PDF:25KB) kohai01(ワード:67KB)
個別処理浄化槽設置工事計画承認書 kohai02(PDF:31KB) kohai02(ワード:24KB)

 

排水設備指定工事店指定申請に関する書式

 

排水設備指定工事店指定申請書等 sitei01(エクセル:88KB)

 

浄化槽設置補助金制度に関する書式

補助金交付申請書 hojo01(PDF:24KB)
補助事業完了実績報告書 hojo02(PDF:22KB)
補助金交付請求書 hojo03(PDF:8KB)
浄化槽エコ補助金事業「転換撤去等の確認書」 eco(PDF:10KB)

 

トイレ水洗化工事の貸付金制度に関する書式

水洗便所改造資金借入申込書 kasi01(PDF:33KB)

 

受益者負担金(分担金)関係書式

公共下水道事業受益者負担金関係書式
1.渋川・伊香保地区
下水道事業受益者申告書 ju101(PDF:31KB) ju101(ワード:69KB)
下水道事業受益者負担金減免申請書 ju102(PDF:25KB) ju102(ワード:39KB)
下水道事業受益者負担金減免消滅届 ju103(PDF:22KB) ju103(ワード:38KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 ju104(PDF:27KB) ju104(ワード:38KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届 ju105(PDF:23KB) ju105(ワード:38KB)
下水道事業受益者変更申告書 ju106(PDF:21KB) ju106(ワード:41KB)
2.小野上・子持・北橘地区
下水道事業受益者申告書 ju201(PDF:42KB) ju201(ワード:60KB)
下水道事業受益者負担金減免申請書 ju202(PDF:26KB) ju202(ワード:42KB)
下水道事業受益者負担金減免消滅届 ju203(PDF:23KB) ju203(ワード:41KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 ju204(PDF:26KB) ju204(ワード:41KB)
下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届 ju205(PDF:23KB) ju205(ワード:39KB)
下水道事業受益者変更申告書 ju206(PDF:23KB) ju206(ワード:41KB)
3.公共下水道全地区共通
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 ju301(PDF:23KB) ju301(ワード:49KB)
下水道受益者負担金受益者(納付管理人)住所変更届 ju302(PDF:12KB) ju302(ワード:30KB)
下水道事業受益者負担金納付管理人設定(変更・廃止)申告書 ju303(PDF:24KB) ju303(ワード:37KB)
下水道受益者負担金延滞金減免申請書 ju304(PDF:15KB) ju304(ワード:36KB)
農業集落排水事業受益者分担金関係書式
農業集落排水事業受益者申出書 ju501(PDF:15KB) ju501(ワード:30KB)
農業集落排水事業受益者分担金減免申請書 ju502(PDF:26KB) ju502(ワード:39KB)
農業集落排水事業受益者分担金減免消滅届 ju503(PDF:24KB) ju503(ワード:40KB)
農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予申請書 ju504(PDF:24KB) ju504(ワード:47KB)
農業集落排水事業受益者分担金徴収猶予消滅届 ju505(PDF:24KB) ju505(ワード:39KB)
個別処理浄化槽事業受益者分担金関係書式
個別排水処理事業受益者申出書 ju601(PDF:15KB) ju601(ワード:30KB)
個別排水処理事業受益者分担金減免申請書 ju602(PDF:26KB) ju602(ワード:41KB)
個別排水処理事業受益者分担金消滅届 ju603(PDF:23KB) ju603(ワード:40KB)
個別排水処理事業受益者分担金徴収猶予申請書 ju604(PDF:24KB) ju604(ワード:47KB)
個別排水処理事業受益者分担金徴収猶予消滅届 ju605(PDF:24KB) ju605(ワード:39KB)

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お問い合わせ先

水道部下水道課

住所:群馬県渋川市石原80番地

電話番号:0279-22-2111

ファクス番号:0279-22-2167